Compte adhérent

Identité

Titre

Prénom

Nom

Adresse mail pro

Adresse mail personnel

Utiliser ce mail pour les communications avec l’Afib ?

Les mails de l’afib peuvent être bloqués parvos serveurs mails professionnels, nous vous conseillons decocher cette case si vous ne recevez pas nos communications

Mot de passe (8 caractères minimum)8 caractères minimum

Confirmation mot de passe (8 caractères minimum)8 caractères minimum

Image de profil

jpg ou png

Date de naissance

Etablissement/école/entreprise

Type de structure

Service/département

Coordonnées

Téléphone

Region

Adresse professionnelle

Adresse suite

Code postal

Ville

Pays

Adhésion

Type d'adhésion

Co-adhésion

IHF, supplément de 15€

SFR, supplément de 30€

Double co-adhésion possible, SFR disponible jusqu'au 30/06

Détails professionnels

Fonction actuelle

Grade

Autorisations

Je souhaite apparaitre dans l’annuaire du site accessible uniquement aux adhérents

J’autorise l’AFIB à vendre les informations professionnelles vous concernant dans le fichier adhérent à un tiers

J'accepte de recevoir la newsletter

Je souhaite recevoir les correspondances avec l’AFIB et l’envoi des IRBM News à une autre adresse

J'accepte Conditions générales d’adhésion